Diversos autores o utilizam o termo borderline, há mais de um século, para se referir a um grupo de pacientes que se caracterizam, basicamente, por apresentar uma alteração na fronteira (ou na borda) entre a neurose e a psicose.
Como acontece sempre em psiquiatria com outros diagnósticos, o termo Transtorno Borderline tem uma longa história, passando por diversos conceitos e denominações ao logo do tempo. A primeira vez que aparece o termo borderline é em 1884. Nesse ano,Hughes (psiquiatra inglês) designa assim aos estados borderline da loucura, definindo assim essas pessoas que passaram toda sua vida de um lado a outro da linha da sanidade. Alguns autores da época usavam esse diagnóstico quando havia sintomas neuróticos graves.
Bleuler considerava os pacientes portadores de uma esquizofrenia latente como se fossem estados borderline. Freud, em “O homem dos lobos”, descreve um caso diagnosticado como neurose obsessiva, mas que à luz das investigações atuais e a revisão psicopatológica poderia ser entendido como um caso de patologia borderline.
Henry Claude falava de esquizomanias, Merenciano (Francisco Marco Merenciano, Psicosis Mitis – Los enfermos mentales que consultan al internista) introduz o termo “psicose mitis” para descrever esses pacientes, Wilhelm Reich usa o termo “caráter impulsivo”.
Em 1927 Franz Alexander classifica os estados borderline dentro do que denomina de “caráter neurótico”, e realmente, na época de Alexander tudo o que parecia fortemente constitucional, irremovível, sabiamente era chamado de problemas de caráter. Stern, em 1938, finalmente formaliza o termo borderline. Refere-se a uma espécie de “hemorragia mental”, desencadeada por grande intolerância à frustração. Os enfermos têm o sentimento permanente de estar magoados, injuriados e feridos emocionalmente.
Em 1947, Melita Schmideberg enfatiza a grande instabilidade desses pacientes, ressaltando ser o traço mais característico a falta de sentimentos normais e o profundo transtorno da pessoalidade. Fenichel utiliza o termo “esquizofrenia marginal”, Hoch e Polatin falam em “esquizofrenia pseudoneurótica” e, na mesma linha, Henri Ey usa o termo esquizoneurose.
Em 1967, Grinker e outros descrevem a síndrome borderline, cujas características seriam:
1. - Sentimento de raiva como afeto único ou essencial;
2. - Anáclise* como transtorno nas relações objetais (aderência patológica – veja Depressão Anaclínica);
3. - Ausência de auto-identidade consistente (instabilidade);
4. - Depressão sem sentimento de culpa, sem auto-acusação ou remorso.
* - anaclise; ing. anaclisis = em psicanálise, tendência para se apoiar afetivamente, moralmente e de maneira exclusiva numa ou em diversas pessoas.)
Mahler faz uma a classificação evolutiva entre duas apresentações de Borderline:
1. - Estados borderline aparentemente bem adaptados, que geralmente não procuram ajuda especializada;
2. - Síndrome borderline, com sintomas de depressão de abandono, fixação oral e medo ou preocupação obsessiva de abandonado.
Gunderson explora cinco áreas na avaliação do Transtorno Borderline:
1. - A adaptação social: aparentemente sem dificuldades;
2. - Impulsos e ações: atitudes impulsivas, drogadição, álcool, auto-agressão, promiscuidade, bulimia;
3. - Afetividade: depressão, raiva, ansiedade e desespero;
4. - Eventuais surtos psicóticos: normalmente breves, reativos e pouco severos;
5. - Relações interpessoais: não suportam a solidão e o abandono, necessitam do outro em tempo integral, a todo o momento, são francamente dependentes, masoquistas e manipuladores.
- Grinker RR Sr.- Diagnosis of borderlines: a discussion, Schizophr Bull. 1979;5(1):47-52.
- Gunderson JG, Kolb JE, Austin V - The diagnostic interview for borderline patients, Am J Psychiatry 1981; 138:896-903
- Mahler MS - Significance of the separation and individuation process for the evaluation of borderline phenomena, Psyche (Stuttg). 1975 Dec;29(12):1078-95
Carlos Paz realiza uma experiência psicanalítica no tratamento do transtorno borderline. Encontra:
1. - Transtornos na relação com a realidade, na qual ha alterações grosseiras ainda que transitórias, sem perda do juízo da realidade.
2. - Transtornos do pensamento sob a forma de idéias de referência e paranóia,
3. - Transtornos no controle dos impulsos com explosões de raiva, violência e agressão.
4. - Transtornos da sexualidade com fantasias sexuais sadomasoquistas, atividade masturbatórias com fantasias eróticas perversas, promiscuidade e, eventualmente, impotência.
5. - Presença de ansiedades confusionais;
6. - Vínculo com o terapeuta característico, com viscosidade, aderência e manipulação. Nos casos mais graves esses fenômenos de transferência problemática são bastante primitivos e intensos, chamados por alguns autores de “transferência delirante”, ou ainda de “transferência psicótica.
Há pessoas, simpáticas e agradáveis aos outros, que se comportam de maneira totalmente diferente com as pessoas de sua intimidade. São explosivas, agressivas, intolerantes, irritáveis, com tendência a manipular pessoas.... São pessoas comTranstorno Borderline da Personalidade. Outros conseguem ser desarmônicos dentro e fora do lar; podem ser os Sociopatas.
A patologia borderline, hoje em dia é, sem dúvida, uma problemática psicossocial importante, já que freqüentemente se associam a quadros de drogadição, alcoolismo e violência.
Certos autores comparam ao paciente borderline atual com os histéricos do final do século XIX e princípios do século XX. Consideram as patologias equivalentes e não sem uma boa dose de razão, considerando a histeria dita de caráter.
Uma classificação bastante didática divide o Transtorno Borderline em 4 grupos clínicos:
Grupo A: Borderline com predomínio de características esquizóides e/ou paranóides, mais próxima das psicoses.
Grupo B: Borderline com predomínio de características distímicas e afetivas.
Grupo C: Borderline com predomínio de características anti-sociais e perversas (corresponderiam ao grupo de Transtorno de Pessoalidade Borderline, propriamente dito, satisfazendo quase todos os critérios do DSM IV).
Grupo D: Borderline com predomínio de características neuróticas (obsessivo-compulsivas, histéricas e fóbicas) graves.
Esta classificação tem objetivo mais didático que prático, porquanto na prática cotidiana observamos com maior freqüência a ocorrência de casos mistos.
Na CID.10
Na atual classificação da Organização Mundial de Saúde (CID.10), o distúrbio denominado Personalidade Borderline está incluído no capítulo dos Transtornos de Personalidade Emocionalmente Instável. Este transtorno se subdivide em 2 tipos; oTipo Impulsivo e o Tipo Borderline. O subtipo Impulsivo é sinônimo do que conhecemos por Transtorno Explosivo e Agressivo da Personalidade.
Primeiramente vejamos do que se trata o Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável. A CID.10 diz que se trata de um transtorno de personalidade, no qual há uma tendência marcante a agir impulsivamente e sem consideração das conseqüências, juntamente com acentuada instabilidade afetiva.
Nessas pessoas a capacidade de planejar pode ser mínima e os acessos de raiva intensa podem, com freqüência, levar à explosões comportamentais e de violência. Essas explosões costumam ser facilmente precipitadas, principalmente quando esses atos impulsivos são criticados ou impedidos por outros.
Ambos tipos desse transtorno de personalidade compartilham a impulsividade e a falta de autocontrole; o Tipo Impulsivo e o Tipo Borderline. O Tipo Impulsivo se traduz predominantemente por instabilidade emocional e falta de controle de impulsos. Aqui os acessos de violência ou comportamento ameaçador são comuns, particularmente em resposta a críticas de outros. Com essas características o transtorno de personalidade pode ser chamado também de Transtorno Explosivo Intermitente
No Tipo Borderline ou Limítrofe várias características de instabilidade emocional estão presentes. Somado à impulsividade, há perturbação variável da auto-imagem, dos objetivos e das preferências internas, incluindo a sexual.
O paciente Borderline freqüentemente se queixa de sentimentos crônicos de vazio. Há sempre uma propensão a se envolver em relacionamentos intensos mas instáveis, os quais podem causar nessas pessoas, repetidas crises emocionais. A CID.10 diz ainda que esses pacientes se esforçam excessivamente para evitar o abandono, podendo haver quanto a isso, uma série de ameaças de suicídio ou atos de autolesão.
No DSM.IV
Como sempre, a melhor descrição da Personalidade Borderline está no DSM.IV (Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais, da Associação Norte-Americana de Psiquiatria). Pelo DSM.IV vê-se que a característica essencial doTranstorno da Personalidade Borderline é um padrão comportamental de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, na auto-imagem e nos afetos. Há uma acentuada impulsividade, a qual começa no início da idade adulta e persiste indefinidamente.
Características do Ego e do Comportamento
Patologicamente podemos dizer que a pessoa portadora de Personalidade Borderline, embora seja bem menos perturbada que os psicóticos, são muito mais complexas que os neuróticos. Entretanto, não apresenta deformações de caráter típicas das personalidades sociopáticas. Na realidade, o Borderline tem séria limitação para usufruir as opções emocionais diante dos estímulos do cotidiano e, por causa disso, só costuma enfurecer diante dos pequenos estressores.
São indivíduos sujeitos a acessos de ira e verdadeiros ataques de fúria ou de mau gênio, em completa inadequação ao estímulo desencadeante. Essas crises de fúria e agressividade acontecem de forma inesperada, intempestivamente e costumam ter por alvo pessoas do convívio mais íntimo, como por exemplo os pais, irmãos, familiares, amigos, namoradas, cônjuges, etc.
Embora o Borderline mantenha condutas até bastante adequadas em bom número de situações, ele tropeça escandalosamente em outras triviais e simples. O limiar de tolerância às frustrações é extremamente susceptível nessas pessoas.
O curto-circuito agressivo expresso pelo Borderline sob a forma de crise pode desempenhar várias funções psicodinâmicas, como por exemplo, aliviar o excedente de tensão interna, impedir maior conflito e frustração, ressaltar a presença do paciente, ainda que de forma desagradável e ineficaz, melhorar a auto-afirmação, obrigar o ambiente a reconhecer sua importância, ainda que para se lhe opor ou confrontar.
O Borderline também está sujeito a exuberantes manifestações de instabilidade afetiva, oscilando bruscamente entre emoções como o amor e ódio, entre a indiferença ou apatia e o entusiasmo exagerado, alegria efusiva e tristeza profunda. A vida conjugal com essas pessoas pode ser muito problemática, pois, ao mesmo tempo em que se apegam ao outro e se confessam dependentes e carentes desse outro, de repente, são capazes de maltratá-lo cruelmente.
Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline se esforçam freneticamente para evitarem um abandono, seja um abandono real ou imaginado. A perspectiva da separação, perda ou rejeição podem ocasionar profundas alterações na auto-imagem, afeto, cognição e no comportamento. O Borderline vive exigindo apoio, afeto e amor continuadamente. Sem isso, aflora o temor à solidão ou a incapacidade de ficar só, em presença de si mesmo.
Esses indivíduos são muito sensíveis às circunstâncias ambientais e o intenso temor de abandono, mesmo diante de uma separação exigida pelo cotidiano e por tempo limitado, são muito mal vivenciadas pelo Borderline. Esse medo do abandono está relacionado a uma grande intolerância à solidão e à necessidade de ter outras pessoas consigo. Seus esforços frenéticos para evitar o abandono podem incluir ações impulsivas, tais como comportamentos de auto-mutilação ou ameaças de suicídio.
A tendência a alguma forma de adição, como o álcool, remédios, drogas, ou mesmo o trabalho desenfreado, o sexo insistentemente perseguido, o esporte, alguma crença, etc., refletem uma busca desenfreada de "um algo mais" que lhe complete e lhe dê sossego.
Segundo Marco Aurélio Baggio, quem melhor descreve o Ego desses pacientes, os Borderlines são pouco capazes de se empenharem numa tarefa com persistência e acuidade. Desistem do esforço e circulam em torno daquilo que é preciso fazer mas não fazem. Em relação ao contacto inter-pessoal, eles têm uma tendência a atacar o outro do qual dependem, como forma de camuflar a grande necessidades de dependência. São habilidosos em estimular o outro a lhes propiciar aquilo que precisam, mas recebem tudo o que lhe fazem como quem nada deve.
A personalidade do Borderline é uma peça de teatro onde os atores coadjuvantes estão sempre esperando ele, o ator principal. Trata-se de um ego que não tolera o vazio, a separação, a ausência, não sabe superar com equilíbrio os conflitos.
Características de Personalidade e Comportamento
Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline têm um padrão de relacionamentos instável e, ao mesmo tempo, intenso. Na vida a dois, eles podem desenvolver intenções de protetores ou amantes já no primeiro ou no segundo encontro, exigir que passem muito tempo juntos e compartilhem detalhes extremamente íntimos ainda na fase inicial de um relacionamento. Essas pessoas podem sentir empatia e carinho por outras pessoas, entretanto, tais sentimentos são frutos exclusivos da expectativa de que a outra pessoa estará lá para atender suas próprias necessidades de apoio, carinho e atenção.
Pode haver no Borderline, uma rápida passagem da idealização elogiosa para sentimentos de desvalorização, por achar que a outra pessoa não se importa o suficiente com ele, não dá o bastante de si, não se mobiliza o suficiente. Portanto, são insaciáveis em termos de atenção. Eles são inclinados a mudanças súbitas em suas opiniões sobre os outros.
A inconstância do Borderline se observa também em relação ao juízo que tem de si mesmo e de sua vida. Ele pode ter súbitas mudanças de opiniões e planos acerca de sua carreira, sua identidade sexual, seus valores e mesmo sobre os tipos de amigo ideal.
Os indivíduos com este transtorno exibem impulsividade em áreas potencialmente prejudiciais para si próprios, tais como nos esportes, nos jogos de azar, no consumo de tabaco, álcool, drogas, etc. Eles podem jogar, fazer gastos irresponsáveis, comer em excesso, abusar de substâncias, engajar-se em sexo inseguro ou dirigir de forma imprudente. As pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline podem apresentar comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou comportamento auto-mutilante .
O suicídio completado costuma ocorrer em 8 a 10% desses indivíduos impulsivos, e os atos de auto-mutilação também impulsivos, como por exemplo, cortes ou queimaduras também são comuns. Esses atos auto-destrutivos geralmente são precipitados por ameaças de separação ou rejeição, por expectativas de que assumam maiores responsabilidades ou mesmo por frustrações banais.
Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem apresentar instabilidade afetiva, devido a uma acentuada reatividade do humor, como por exemplo, euforia ou depressão (disforia) episódica, irritabilidade ou ansiedade, em geral durando apenas algumas horas. O humor disfórico (euforia ou depressão) dos indivíduos comTranstorno da Personalidade Borderline muitas vezes é acompanhado por períodos de raiva, pânico ou desespero.
Essas pessoas ficam facilmente entediadas, não aceitam bem a constância ou mesmo a serenidade, e podem estar sempre procurando algo para fazer. Os sentimentos agressivos dessas pessoas não costumam ser dissimulados e eles freqüentemente expressam raiva intensa e inadequada ou têm dificuldade para controlar essa raiva. Eles podem exibir extremo sarcasmo, persistente amargura ou explosões verbais. Por outro lado, essas expressões de raiva freqüentemente são seguidas de vergonha e culpa e contribuem para o sentimento de baixa auto-estima.
Curso e Prevalência
O Transtorno da Personalidade Borderline é diagnosticado predominantemente em mulheres, as quais compões cerca de 75% dos casos. Quanto à prevalência, estima-se em cerca de 2% da população geral, ocorrendo em cerca de 10% dos pacientes de consultórios psiquiátricos e em cerca de 20% dos pacientes psiquiátricos internados. Entre os portadores de Transtornos da Personalidade em geral, a prevalência doTranstorno da Personalidade Borderline varia de 30 a 60%.
O curso do Transtorno da Personalidade Borderline é instável, começando esse distúrbio no início da idade adulta, com episódios de sério descontrole afetivo e impulsivo. O prejuízo resultante desse transtorno e o risco de suicídio são maiores nos anos iniciais da idade adulta e diminuem gradualmente com o avanço da idade. Durante a faixa dos 30 e 40 anos, a maioria dos indivíduos com o transtorno adquire maior estabilidade em seus relacionamentos e funcionamento profissional.
Também se sabe que o Transtorno da Personalidade Borderline é cerca de cinco vezes mais freqüente entre parentes biológicos em primeiro grau também com o transtorno do que na população geral.
Quadro Clínico
É conveniente explicitar o marco teórico referencial no qual nos baseamos para o diagnóstico. Este está sustentado pelos aportes de distintas escolas, entre elas, a psicanalítica americana, britânica e francesa.
A escola americana põe ênfase na labilidade do Ego ou do self e na difusão da identidade. Melita Schmideberg admite que o Borderline apresenta transtornos em quase todas as áreas da pessoalidade, principalmente nas relações interpessoais, na profundidade (qualidade) dos sentimentos, na identificação e na empatia, na atitude social, no controle da vontade (volição), na capacidade para o trabalho, na necessidade de prazer, na vida sexual, no controle das emociones, na vida das fantasias, na elaboração e valoração dos ideais e no planejamento das metas da vida.
Suas relações com o objeto são superficiais, carecendo de profundidade de sentimentos, de constância, empatia e consideração pelos demais. Também apresenta transtornos de caráter de nível variado e os sintomas clínicos são:
1. - Angustia
É crônica e difusa. Trata-se de um afeto contínuo e surdo mas que, no obstante, pode se manifestar como uma crise de angústia aguda e com sintomas somáticos correspondentes. Pode sobrevir uma crise histérica com comprometimento de todas as funções psíquicas, juntamente com manifestações somáticas variadas, tais como vertigem, taquicardia e outros característicos do Transtorno de Ansiedade Aguda.
A desrealização e a despersonalização aparecem como extremos dessas crises, também acompanhadas de sintomas somáticos. É uma angústia ligada à perda de sentido, tal como foi observada por Freud quando diante de perspectivas ou ameaças de separação.
2. - Incapacidade para sentir
Às vezes o paciente experimenta a consciência de um vazio afetivo, despersonalização e incapacidade para sentir emoções. Outras vezes encenam episódios do tipo histérico, com reações emocionais exageradas, ingerem álcool ou drogas, cometem delitos ou têm relações sexuais patológicas para libertar-se da sensação de vazio existencial.
Ainda que não consigam experimentar emoções genuínas, também não podem suporta-las caso existam. Protegem-se contra os sentimentos mantendo as relações em um nível superficial ou mudando freqüentemente de trabalho, de amigos ou do lugar onde vivem.
Isso pode explicar a grande instabilidade dos pacientes Borderlines. Schmideberg disse que os Borderlines são, fundamentalmente, não sociais e alguns, declaradamente anti-sociais. Uma das manifestações da instabilidade é a instabilidade afetiva, que pode perturbar suas relações sociais.
No plano ocupacional também se mostram instáveis. Mesmo que esses pacientes tenham condições intelectuais normais, falta-lhes capacidade para a concentração, para a perseverança e para o desejo para um esforço mais firme. Outros fatores que contribuem para a instabilidade ocupacional são sua baixa tolerância à frustração, hipersensibilidade às críticas e a expectativa de conseguir recompensas totalmente desproporcionais. Também deve ser destacada a incapacidade para os Borderlinesaceitar as regras e a rotina. Por tudo isso eles acabam sendo despedidos de seus empregos ou que eles mesmos pedem demissão.
3. - Depressão
A depressão do Borderline se caracteriza, basicamente, por sentimentos de vazio e solidão. A diferença do que ocorre no verdadeiro depressivo, no qual existe medo da destruição do objeto amado, no caso do Borderline ha explosões de ira ou raiva contra o objeto considerado frustrante.
4. - Intolerância à solidão
A modalidade de relação com o objeto é do tipo anaclítica (procure por Depressão Anaclínica no dicionário). A intolerância a estar só se manifesta como um afã de prender-se vorazmente, através da voz ou da presença física do outro, ou em determinados casos por intermédio do objeto droga, álcool ou alimento, segundo seja a adicção, como tentativa frustrada de supressão da falta. Na realidade, toda tensão de separação é intolerável ao Borderline, produzindo as condutas de aderência exagerada ao objeto.
5. - Anedonia
Anedonia é a incapacidade de sentir prazer. Existe sempre no paciente Borderline uma insatisfação permanente e manifesta, uma frustração constante e os objetivos de prazer que pretendem nunca chegam consegui-los, são para eles, inalcançáveis. Ou, pior ainda, quando são alcançados, perdem valor imediatamente. No pacientes Borderline a tendência a evitar o desprazer se faz mais forte que a busca do prazer.
6. - Neurose poli-sintomática
O paciente borderline pode apresentar dois ou mais dos seguintes sintomas:
a) Fobias múltiplas, geralmente graves, especialmente a agorafobia. A relação com o objeto está submetida à regulação da distância com mecanismos agorafóbicos e claustrofóbicos. Essas sensações associadas a tendências paranóides, originam serias inibições sociais.
b) Sintomas obsessivos-compulsivos. Normalmente esses sentimentos, muito repudiados pelo portador de TOC, são Ego Sintônicos no paciente Borderline, inclusive com tendência a racionalização.
c) Múltiplos sintomas de conversão (histéricos), geralmente crônicos.
d) Reações dissociativas (histéricas).
e) Transtornos de consciência, Estados Crepusculares, fugas e amnésias.
f) Hipocondria e exagerada preocupação por a saúde e temor crônico a enfermar. Refere-se não só ao corpo, mas também à mente. Descrevem minuciosamente seu mal-estar, com reações e sensações esdrúxulas. É comum o medo de enlouquecerem.
g) Tendências paranóides com idéias deliróides persecutórias.
h) Descontrole dos impulsos. Este descontrole impulsivo pode ser ego diatônico ou ego sintônicos. O alcoolismo, drogadição, bulimia, compras descontroladas, cleptomania, são sintomas impulsivos comuns entre os Borderlines.
Podem coexistir varias tendências em forma de fantasias ou de ações. As formas bizarras de sexualidade, principalmente as que manifestam agressão ou substituição primitiva dos fins genitais, tais como atitudes eliminatórias (urinar, defecar). Às vezes a homossexualidade pode funcionar como defesa contra a sensação e a ansiedade de abandono.
A homossexualidade costuma representar a busca de gratificação das necessidades orais. Pode também manifestar relações homossexuais sadomasoquistas e promíscuas.
9. - Episódios Psicóticos Breves
Aqui se incluem a desrealização e despersonalização. As idéias de auto-referência e os quadros paranóides predominam nesses Episódios Psicóticos Breves. As manifestações clínicas seriam: transtornos paranóides, depressões com idéias de suicídio, Episódios Maníacos, quadros de automutilação. Esses episódios agudos costumam ser reativos, normalmente à ruptura de algum vínculo.
10) Adaptação social
Existem várias possibilidades para o contacto social borderline. A evitação, por exemplo, acontece nos casos do borderline esquizóide e depressivo, mas o relacionamento interpessoal também pode ter características anti-sociais. Em geral, as relações interpessoais costumam estar prejudicadas e nas reações paranóides, tão comuns entre esses pacientes, a conduta social pode ser agressiva.
Critérios Diagnósticos para F60.31 - 301.83 Transtorno da Personalidade Borderline
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Um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:
(1) esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado.
Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5
(2) um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização
(3) perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self
(4) impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente).
Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5
(5) recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante
(6) instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias)
(7) sentimentos crônicos de vazio
(8) raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por ex., demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes)
(9) ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos
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Aspectos médico-legais do Borderline
O Transtorno Borderline da Personalidade é considerado um transtorno fronteiriço ou limítrofe entre uma modalidade não-normal da personalidade relacionar-se com o mundo e um estado que pode ser considerado francamente patológico. Assim sendo, cada caso de paciente dito borderline deve ser considerado à parte.
O paciente borderline pode ser objeto de apreciação jurídica e legal quando a gravidade de seu transtorno de personalidade é importante o suficiente para produzir um sério transtorno psíquico de insanidade e incapacidade de auto-determinar-se.
A capacidade civil de uma pessoa deve estar condicionada à sua maturidade mental. Classicamente, Krafft-Ebing (Krafft-Ebing, Medicina legal, España Moderna Madrid, 1992.) distingue 3 elementos fundamentais para que a pessoa seja considerada capaz e, através dessa capacidade possa adquirir os direitos e deveres da vida em sociedade:
a) "conhecimento e consciência" dos direitos e deveres sociais e das regras da vida em sociedade.
b) "juízo crítico" suficiente para a aplicação do item anterior.
c) "firmeza de vontade (volição)" para decidir com liberdade.
Conforme se vê na prática, e mesmo de acordo com o curso e evolução do Transtorno Borderline referido na literatura internacional, não se pode dizer que esses pacientes sejam considerados insanos, quer pela carência de sintomas psicóticos, quer pela carência de prejuízo do juízo crítico, ambos necessários para atestar-se a insanidade.
Entretanto, atualmente tem-se enfatizado não apenas as características psicopatológicas do paciente (réu) em apreço mas, sobretudo, uma série de circunstâncias vivenciais de alguma forma atreladas ao ato delituoso. Circunstâncias atenuantes, por exemplo, encontramos no caso da embriaguez habitual ou uso de estupefacientes. Nesses casos, a pessoa poderá inabilitar-se judicialmente, caso estejam expostos a perpetrar atos jurídicos prejudiciais a si próprio ou ao patrimônio.
Na justiça espanhola, essa questão de eventual prejuízo do patrimônio, visa a proteção econômica (e social) dos familiares do Borderline. Trata-se da doutrina da semicapacidade, uma solução técnica do direito contemporâneo para atenuar os efeitos da alteração psíquica de certas pessoas em relação ao prejuízo sobre demais pessoas mas, nem sempre, atenuando a punibilidade em relação à sua própria pessoa.
Como se vê, a figura de inabilitação e semicapacidade tem menor alcance que a declaração de incapacidade por demência e, na prática, representa um recurso de proteção mais patrimonial que pessoal. Essa atitude tem como um dos objetivos, prevenir a dilapidação do patrimônio familiar pelo Borderline, com freqüência viciado em jogo, drogas, álcool, etc.
O direito penal se relaciona com a psiquiatria forense através do conceito de imputabilidade. Imputar significa atribuir algo a uma pessoa e esta, só será imputável, quando se encontra em condições de valorizar e ajuizar seus atos e as conseqüências que deles resultam. Resumindo, podemos dizer que a pessoa é imputável quando é responsável sobre a culpabilidade de seus atos.
Alguns autores (Nestor Ricardo Stingo, Maria Cristina Zazzi, Liliana Avigo, Carlos Luis Gatti) acham que a pessoa Borderline pode ser inimputável nos casos onde haveria um estado de inconsciência, notadamente por intoxicação por drogas ou álcool ou, ainda, devido a alteração mórbida das faculdades mentais. Este último caso, quase exclusivamente diante da presença de sintomas psicóticos.
Evidentemente existem situações muito mais difíceis de se atestar o grau de responsabilidade da pessoa Borderline. Essas se relacionam, basicamente, com os episódios de descontrole impulsivo. Nesses casos estaria em jogo não a questão psiquiátrica (de diagnóstico) mas, a questão psicológica da circunstância. O dilema dessas questões está, exatamente, no fato dessas pessoas entenderem e compreenderem a gravidade de seus atos mas, não obstante, serem incapazes de auto-controlarem suas condutas.
Entretanto, nunca devemos esquecer que as questões referentes à capacidade, incapacidade, imputabilidade e inimputabilidade são conceitos estritamente jurídicos, competem estritamente ao juiz, sendo a função da medicina apenas assessorar a justiça através de laudos e perícias.
